AL SIG. SINDACO (Ufficio Elettorale)
del Comune di Paduli

OGGETTO: DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ALBO DEI PRESIDENTI DI SEGGIO ELETTORALE.

Io sottoscritto/a		
nato/a a		il	 	
di professione 		
residente in	Paduli                via                                                                                               n.	
Tel.		email		

in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo dei presidenti di seggio elettorale
C H I E D O
di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale istituito presso la cancelleria della corte di appello.
Per lo scopo
D I C H I A R O
1)	di essere elettore / elettrice di codesto Comune;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________________________
conseguito presso:                                                                                 nel	
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)	

3)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del d.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni.

Data  __________________		IL/LA RICHIEDENTE	

UFFICIO ELETTORALE
Si certifica che il richiedente è iscritto su queste liste elettorali generali al n. ____________

Lì ____________________

Timbro	
Il responsabile dell’ufficio	

	

	UFFICIO ELETTORALE 
Proposto/a per l’iscrizione
Non proposto/a per l ‘iscrizione,  perché 
_________________________________________
Verbale n. _____________ del ________________

Lì ____________________

Timbro	
Il responsabile dell’ufficio